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Le questionnaire médical: état de santé général

 

Un premier examen médical vous sera demandé afin d'évaler votre état général. En fonction de vos réponses, ce questionnaire pourra être approfondi. Si besoin est, nous prendrons contact avec votre medecin traitant ou votre spécialiste.

Voici un exemple de questionnaire médical:
 

Prenez vous actuellement des médicaments ? OUI / NON (Entourer la bonne réponse)

Si oui, lesquels et pour quels traitements ? (Les citer tous sans exceptions)

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Fumez vous ? OUI / NON Si oui, combien de cigarettes par jour ?................................


Avez-vous subi une ou plusieurs interventions chirurgicales ? OUI / NON

Si oui, lesquelles ?..............................................................................................................................


Souffrez vous d'une maladie cardiaque ?

Si oui, de quel type ?

  • Souffle au cœur                                                                                       
  • Rétrécissement ou insuffisance valvulaire (valvulopathie)
  • Valvulopathie rhumatismale consécutive à un Rhumatisme Articulaire Aigu
  • Prothèse valvulaire
  • Antécédent d'endocardite infectieuse
  • Cardiopathie congénitale cyanogène
  • Cardiopathie congénitale non cyanogène
  • Cardiomyopathie obstructive
  • En attente d'une chirurgie de remplacement valvulaire

Présentez vous des risques d'athérosclérose ? OUI / NON

Si oui, prenez vous des médicaments anti-coagulants ?  OUI / NON

Votre sang a-t-il du mal à coaguler ? OUI / NON

Présentez-vous une maladie de sang? OUI /NON
Présentez vous de l'hypertension artérielle ? OUI / NON

Si oui, est elle équilibrée par votre traitement ? OUI / NON


Souffrez vous d'une déficience immunitaire grave ou liée à une greffe ? OUI / NON


Etes vous diabétique ? OUI / NON

Si oui, votre diabète est-il insulino dépendant ? OUI / NON

Votre diabète est-il équilibré par votre traitement ? OUI / NON

Quel est votre taux de glycémie habituel ? .......................................................................................


Avez-vous eu un ulcère de l'estomac ou du duodénum ? OUI /NON


Souffrez vous d'un désordre hormonal ou rénal sévère ? OUI / NON


Souffrez vous 'une affection maligne ? OUI / NON

Si oui, suivez vous actuellement une chimiothérapie ? OUI / NON

Avez-vous subi un traitement par rayons au niveau cervico-facial ? OUI / NON


Avez-vous eu des manifestations allergiques ? OUI / NON

Si oui, précisez lesquelles............................................................................................................................


Souffrez vous de troubles nerveux ? OUI / NON


Avez-vous eu ou avez-vous une hépatite virale ? OUI / NON

Si oui, laquelle ?..................................................................................................................................


Avez-vous eu un bouton de fièvre herpétique ? OUI / NON


Portez vous le virus du SIDA ? OUI / NON

Souffrez vous d'ostéoporose ? OUI / NON

Si oui quel médicament prenez-vous?
Souffrez vous d'autres maladies ou affections non répertoriées dans ce questionnaire ? OUI / NON Si oui, lesquelles ? ...............................................................................

Avez-vous déjà eu la tuberculose ? OUI / NON

Avez-vous quelque chose à ajouter sur votre état de santé général ? OUI / NON

Si oui, laquelle ? .............................................................................................................................................

Avez-vous présenté des complications à la suite d'une anesthésie locale ? OUI / NON

Si oui, lesquelles ? ..........................................................................................................................................

Avez-vous déjà présenté des complications au cours de soins dentaires ? OUI / NON

Si oui, lesquelles ?..............................................................................................................................

Avez-vous déjà présenté des accidents à la suite ou pendant une extraction dentaire (saignement prolongé, alvéolite...) ? OUI / NON

Si oui, lesquels ? ..............................................................................................................................................

Avez-vous tendance à grincer des dents ? OUI / NON


Pour les femmes :


Etes vous ou supposez vous être enceinte ? OUI / NON

Si oui, à quel mois de grossesse en êtes vous actuellement ? ...................................................

Prenez-vous une contraception?OUI / NON
Etes-vous ménopausée? OUI /NON

 

Voir aussi :